Известная каждой мамочке проба Манту (Пирке или туберкулиновая) – туберкулинодиагностика, метод определения выраженности иммунитета к палочке Коха посредством изучения кожной реакции на туберкулин (особый препарат микобактерий). Цель манипуляции – проверить имеется ли у ребенка туберкулез.
Данная методика рекомендована ВОЗ для выявления туберкулезной инфицированности среди детей. Она активно применяется в США и Европе.
Предназначение теста
Данная методика необходима для подтверждения диагноза и выявления:
- первично-инфицированных;
- больных туберкулезом более 1 года с сильно выраженной папулой;
- инфицированных свыше 1 года, у которых инфильтрат увеличен более чем на 6 мм по сравнению с предыдущим тестом;
- туберкулеза у тех, кто болен им, но у кого симптомы не проявляются;
- отбора детей для противотуберкулезной ревакцинации, что делается в возрасте 6-7 и 14-15 лет.
Если эпидобстановка по туберкулезу неблагоприятна, то ревакцинация должна проводиться в 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Ревакцинация возможна только при отрицательном результате Манту.
Методика выполнения
Впервые оценка реакции Манту проводится у годовалых детей. Ранее тест неинформативен: организм недостаточно сформирован для демонстрации необходимого отклика.
Проба ставится подкожно. Вводится ровно 0,1 мл туберкулина. Важна точность дозировки – результаты поставленной Манту оцениваются как ответ на введение четко установленного числа туберкулиновых единиц.
Оценка истинна, только если пациент полностью здоров, а после последнего недомогания прошло более 1 месяца. Потому при предварительном осмотре педиатра необходимо уточнить, когда болел малыш в последний раз и не болен ли сейчас.
Особые указания
Проба ставится при обязательном выполнении таких условий:
- давность последней прививки – не менее 4-6 недель;
- инъекция делается туберкулиновым шприцем;
- игла вводится срезом вверх, а кожу слегка оттягивают, обеспечивая проникновение препарата в эпителий, а не под него.
В месте инъекции сразу образуется небольшой бугорок, который будет менять очертания в течение 2 суток. Его нельзя расчесывать или заклеивать пластырем.
Не рекомендуется после введения туберкулина до проверки реакции:
- долго находиться на солнце;
- расчесывать папулу (уплотнение в месте укола);
- мочить ее;
- проявлять физическую активность.
Смысл реакции Манту
Проба Манту вызывает специфическое воспаление, имитирующее туберкулезный процесс, спровоцированный инфильтрацией Т-лимфоцитов, отвечающих за клеточный иммунитет.
Фрагменты микобактерий «вызывают» на себя лимфоциты, содержащиеся в крови, курсирующей в близлежащих кровеносных сосудах. Сигнал воспринимают только те Т-лимфоциты, что «знакомы» с микобактериями.
Если контакт с палочкой Коха был, то к месту введения туберкулина подтянется большее количество соответствующих Т-лимфоцитов, что делает воспаление в месте укола интенсивнее, т.е. результаты поставленной Манту будут положительные – так у ребенка будет установлено инфицирование туберкулезной микобактерией.
Оценка
Медицинский работник через 48-72 часа после инъекции осматривает образовавшуюся папулу (пальпируемое уплотнение, инфильтрат). Осмотр детей выполняется при хорошем освещении.
Папула должна принять форму овала (круга) и слегка выделяться над кожным покровом. Нормальный цвет инфильтрата – от телесного до красноватого, а вот посинение недопустимо. При легком нажатии он слегка белеет.
Размер папулы определяется путем замера прозрачной линейкой. Ее устанавливают поперек продольной линии предплечья. Оценка реакции проводится только относительно возвышения – выпуклой части папулы.
Покраснение вокруг места укола – не признак наличия иммунитета к туберкулезу либо инфицированности, но данный факт регистрируется, если инфильтрат отсутствует.
Важно отслеживать индивидуальную динамику результата.
Классификация результатов
Классификация результатов теста представлена в таблице.
| Вид результата | Размер папулы | Дополнения |
| Отрицательный | Инфильтрат отсутствует | Возможно уколочное уплотнение – 0-1 мм |
| Сомнительной | 2-4 мм | Визуализируется покраснение любой величины без уплотнения |
| Положительный | Более 5 мм: 5-9 мм – слабоположительный; 10-14 – средний; 15-16 мм – выраженный; более 17 мм у детей и подростков (свыше 21 мм у взрослых) — гиперергический (очень выраженный) | |
| Везикуло-некротический | с образованием омертвения и гнойничков |
У детей может быть и ложноотрицательный результат, когда пациент инфицирован, но проба Манту это не выявила, что объясняется:
- анергией, когда иммунная система ослабела и не в состоянии ответить на туберкулин, что типично для иммунодефицитных состояний (при СПИДе и т.д.). Тогда делают тест на анергию с 50-кратным увеличением дозы туберкулина до 100 ТЕ;
- «свежим» (не далее 10 недель) инфицированием;
- возрастом ребенка младше 6 месяцев.
У детей тест может оказаться и ложноположительным, когда малыш здоров, а папула вышла за границы нормы, что возможно при:
- инфицировании нетуберкулезными микобактериями;
- аллергии;
- недавно перенесенном заболевании.
При ложноположительном результате при подозрении на микобактерию определить, что она именно туберкулезная нельзя. Утверждение, что пациент инфицирован палочкой Коха, становится более вероятным, если:
- место укола сильно воспалилось;
- с момента постановки БЦЖ прошло много времени;
- человек недавно посещал или проживает в регионе с активной циркуляцией туберкулезной микобактерии;
- установлен контакт с носителем туберкулеза либо один из родственников перенес его.
«Вираж»
У ребенка возможен рост диаметра инфильтрата по сравнению с прошлогодним исследованием. «Вираж» признается, если папула:
- впервые стала положительной и достигла размера 5 мм и более при ранее отрицательном или сомнительном результате;
- стала больше предыдущей на 6 мм или более;
- достигла 17 мм и больше без учета даты вакцинации;
- более 12 мм спустя 3-4 года после введения БЦЖ.
Такая реакция свидетельствует о возможном инфицировании, произошедшем в последний год.
БЦЖ и проба Манту
В России противотуберкулезная прививка БЦЖ является обязательной для новорожденных детей, т.е. все вакцинированные детки имеют иммунитет к туберкулезу. Соответственно, важно различать положительные реакции при инфицировании и результат вакцинации. Для этого исследуют:
- поствакцинальный знак – рубец от БЦЖ;
- дату последней вакцинации (ревакцинации);
- предыдущие реакции;
- важна и последняя проба ребенка.
Поствакцинальный рубец остается на левом плече ребенка, между верхней и средней третью. Он округлый, его размер – 2-10 мм.
Между размером рубчика и продолжительностью поствакцинального иммунитета установленная прямая зависимость: если рубчик в диаметре имеет 5-8 мм, то иммунитету 5-7 лет, при диаметре 2-4 мм – 3-4 года.
Если рубца в первые пару лет жизни ребенка нет, а проба Манту показала 10 мм – вероятно, малыш инфицирован. Спустя 1-1,5 года после БЦЖ у 60% детей фиксируют положительные реакции, у остальных – отрицательные или сомнительные. В первые 2 года жизни нормальным считается размер папулы до 16 мм, средние значения – 5-11 мм. Инфильтрат размером 12-16 мм наблюдается вкупе с рубчиком размером 6-10 мм.
У ребенка спустя 3-5 лет ослабевает поствакцинальный иммунитет, и проба в 12 мм будет говорить об инфицировании. У 6-7-летних детей, не больных туберкулезом, фиксируют отрицательные и сомнительные реакции.
Точно различить поствакцинальный иммунитет и инфицирование помогает пигментация в месте инфильтрата через 1-2 недели после Манту. Папула, возникшая в результате реакции на БЦЖ, становится бледно-розовой, не имеет четких контуров и не оставляет пигментации. При инфицировании инфильтрат характеризуется четким контуром, он имеет яркую окраску, а пигментация сохраняется до 2 недель.
Первичное инфицирование туберкулезной микобактерией подозревают, если у ребенка:
- около 3-5 лет наблюдается папула 10 мм и более;
- наблюдаются гиперергические реакции вне зависимости от сроков вакцинации;
- проявилась проба более 12 мм через 3-4 года после БЦЖ.
Если не удалось установить взаимосвязь между противотуберкулезной вакцинацией ребенка и положительной Манту, выносится заключение о неясности этиологии реакции. Проба повторяется через 6 месяцев. Если оценка вновь положительная – пациент болен. Если папула уменьшилась – говорят о поствакцинальном факторе в предыдущем тесте.
